Новообразования женских половых желёз как доброкачественного, так и злокачественного характера возникают в любом возрасте, но чаще всего регистрируются у женщин в пременопаузе и климактерическом периоде — в 45–60 лет. Опухоли яичников занимают второе место среди всех неоплазий женской репродуктивной системы, причём доброкачественные формы превалируют, составляя до 80% всех овариальных новообразований.

Новообразования яичников: что это и почему возникают

Диагноз «овариальная опухоль» ставит онколог на основании выявленного в яичнике образования, которое может быть разной формы и величины, иметь различное гистологическое строение, то есть состоять из разнообразных клеток. Неоплазия может быть много- или однокамерной, иметь соединительнотканную капсулу или не иметь. Обычно опухоль безболезненна, может быть умеренно смещаемой, консистенция бывает плотной или эластичной. Если образование достигло значительных размеров, женщина сама может его прощупать, особенно утром, при наполненном мочевом пузыре.

Актуальной считается проблема своевременного распознавания рака яичников, что связано со значительным ростом заболеваемости и большим количеством летальных исходов за последние десятилетия. Большая часть онкологических больных обращается к специалистам в запущенных стадиях, когда прогноз становится уже очень неблагоприятным. Основную роль в поздней диагностике играет бессимптомное течение и отсутствие специфических признаков злокачественных неоплазий яичников.

Яичник

Опухоли яичников отличаются коварством — на ранних стадиях они никак себя не проявляют

В группу повышенного риска входят следующие категории женщин:

  • с эндокринными нарушениями:
    • ранним (для злокачественных опухолей) и поздним (для доброкачественных образований) наступлением менархе (первых месячных);
    • гормональным бесплодием;
    • несвоевременным наступлением менопаузы;
    • инсулинозависимым диабетом;
    • патологиями щитовидной железы;
    • ожирением;
    • наследственными эндокринопатиями — носительством вируса герпеса и ВПЧ (вируса папилломы человека);
  • с воспалительными процессами в придатках и других репродуктивных органах:
    • аднекситом;
    • оофоритом;
    • эндометриозом;
  • с неоплазией других органов:
    • миомой матки;
    • опухолями молочной или щитовидной железы.

Видео: факторы риска появления рака яичников

Многие исследователи, говоря о причинах доброкачественной и злокачественной неоплазии яичников, склоняются в пользу теории гормональных нарушений. Указывается, что диффузное и очаговое разрастание клеток (гиперплазия и пролиферация) происходит на фоне хронического повышения уровня эстрогенов (гиперэстрогении). Высокий уровень эстрогенов вызывает клеточные модификации с приобретением ими опухолевых свойств в эстрогенчувствительных тканях желёз. Гиперэстрагения может возникать, в частности, по причине нарушения работы гипофизарной системы или возникновения гормонпродуцирующих опухолей надпочечников.

В развитии злокачественных опухолей играют большую роль непрерывные овуляции (созревание и выход яйцеклетки из фолликула), которые связаны с ранним приходом первых менструаций, повышением возраста менопаузы, отсутствием или небольшим количеством беременностей, абортами, сокращением периода лактации. Постоянные овуляции вызывают изменения в эпителиальных клетках тела яичника, что приводит к повреждению ДНК и активации онкогенных факторов.

Процесс овуляции

Постоянные овуляции — один из факторов, который способствует возникновению опухолей яичников

Генетический фактор имеет не последнюю роль в развитии неоплазий яичников. Известно, что риск патологии повышается у женщин, имеющих близких родственников с подобными заболеваниями — раком толстой кишки, молочных желёз, репродуктивных органов и т. д.

В возникновении рака яичников большую роль также имеет преморбидный фон, то есть хронические инфекции и наличие предраковых заболеваний, к которым можно отнести доброкачественные овариальные образования. Статистические данные указывают, что часто злокачественная опухоль образуется при имеющемся в анамнезе хроническом воспалительном процессе в придатках матки или проведённой операции по удалению одностороннего доброкачественного образования. При этом рак может возникнуть в другом, сохранённом при хирургическом вмешательстве яичнике.

Заболевания женских половых органов

Воспалительные заболевания матки и придатков — факторы, способствующие повышению риска возникновения опухоли яичника

Факторы окружающей среды, негативно сказывающиеся на женском здоровье, можно назвать дополнительными провокаторами онкологических заболеваний. К ним можно отнести производственные вредности, ионизирующее излучение, вредные привычки, неправильное питание.

Следует отметить, что новообразования выявляются чаще в правом яичнике (особенно в подростковом возрасте и у молодых женщин), что связано с более ранней и высокой активностью правосторонней железы.

Видео: почему развивается патология и как её избежать

Классификация онкологических заболеваний яичников

Все новообразования яичников можно по течению разделить на доброкачественные, злокачественные и пограничные, или пролиферирующие (опухоли низкой степени злокачественности).

Рак и киста яичников

Злокачественные и доброкачественные новообразования значительно различаются по морфологическим и клиническим характеристикам

В зависимости от принадлежности к той или иной ткани яичников все образования этих желёз подразделяют на:

  • эпителиальные, которые встречаются наиболее часто:
    • серозные (часто наполнены жидким секретом);
    • муцинозные, продуцирующие слизь в большом количестве, как правило, развиваются в одном яичнике, состоят из множества камер, часто достигают больших размеров;
    • эндометриоидные, имеют рецепторы к эстрогенам, по структуре сходны с эндометрием;
    • светлоклеточные (мезонефрома);
    • редкие тёмноклеточные;
    • опухоль Бреннера, похожая на фиброму, обладает эстрогенным эффектом;
    • смешанные эпителиальные;
  • герминогенные опухоли:
    • тератомы:
      • зрелая:
        • солидная;
        • кистозная (со склонностью к перерождению в злокачественную);
        • дермоидная киста (дермоид);
        • струма яичника;
      • незрелая (частично дифференцированная);
    • дисгерминомы;
  • опухоли стромы полового тяжа:
    • гранулёзотекоклеточные опухоли:
      • текома;
      • гранулёзоклеточная опухоль;
    • образования из клеток Сертоли-Лейдига:
      • андробластома;
      • опухоль из клеток Сертоли;
    • липидноклеточные образования;
    • гинандробластома (очень редкое образование);
  • неоплазии, происходящие из неспецифической ткани яичников:
    • фиброма;
    • лейомиома;
    • гемангиома.
Разные виды опухолей яичников

Опухоли яичников различают в зависимости от происхождения, от того, какими клетками образованы

Доброкачественные овариальные опухоли

Образования доброкачественного характера всегда остаются в пределах железы, имеют плотную капсулу. Главная опасность в том, что большая часть из них имеет склонность к малигнизации, то есть озлокачествлению, это даёт повод рассматривать их как предраковые заболевания.

Новообразования, происходящие из эпителия и имеющие доброкачественное течение, составляют большую часть всех неоплазий яичников. Чаще всего диагностируются серозные образования, реже — муцинозные. Наиболее распространены серозная однокамерная цистаденома (кистома) и многокамерная папиллярная цистаденома. Эти опухоли обычно имеют небольшой размер и достигают 20–30 см в редких случаях. Папиллярные опухоли нередко бывают двусторонними, имеют жидкое содержимое, при отложении солей кальция приобретают плотность. Серозные цистаденомы малигнизируются крайне редко.

К редким образованиям относят поверхностную папиллярную кистому (цистаденому). Такая опухоль обычно поражает оба яичника. Так же нечасто встречаются цистаденофибромы и серозная аденофиброма. Эти образования обычно мелкие, на разрезе заполнены многочисленными кистами, имеют короткую ножку и ограниченно подвижны. Возможен переход таких опухолей в рак.

Эпителиальные опухоли яичников

Эпителиальные доброкачественные опухоли яичников могут иметь одно- или многокамерное строение и достигать больших размеров

Больших размеров — до 30 и даже 50 см в диаметре — могут достигать муцинозные опухоли — цистаденомы, которые в основном имеют односторонний характер. Такие образования имеют многокамерное строение и заполнены желеобразным содержимым, покрыты плотноволокнистой капсулой.

Намного реже муцинозных и серозных опухолей встречаются эндометриоидные и светлоклеточные образования. Последние напоминают по строению фибромы и могут достигать значительных размеров.

Описанные опухоли могут возникать в любом возрасте, в том числе у подростков. Муцинозные образования диагностируют после сорокапятилетнего возраста, а серозные — у женщин средних лет — от 30 до 50.

Опухоль Бреннера встречается нечасто. Развивается как после 50 лет, так и в детском возрасте. Образование имеет солидное строение в виде плотноэластичного узла без капсулы с гладкой поверхностью и мелкими кистами внутри. Размер неоплазии может быть от микроскопического до очень крупного — достигать 40 см. Как правило, она поражает левый яичник.

Отдельно стоит сказать о тератомах, в частности, дермоидной кисте или дермоиде. Образование относится к герминогенным опухолям, развивается из зародышевых эмбриональных тканей. Полость дермоида наполнена фрагментами волос, потовых и сальных желёз, костной, нервной, жировой тканями. Обычно опухоль не превышает 15 см, может возникать в любом возрасте, чаще всего развивается в правом яичнике. Редко перерождается в плоскоклеточный рак.

Дермоидная киста

Дермоидные кисты относятся к герминогенным опухолям и могут содержать зубы, волосы, фрагменты жировой и костной ткани

Проявления доброкачественных образований

На ранних стадиях патология протекает без проявлений. По мере увеличения опухоли в размерах появляются симптомы:

  • Болезненные ощущения внизу живота — тупые, потягивающие, ноющие, которые могут отдавать в пах или низ спины. При папиллярных опухолях боли появляются раньше, что связано, скорее всего, с их двусторонней локализацией и смещением соседних органов.
  • Асцит (скопление жидкости в забрюшинном пространстве) как осложнение патологии наблюдается чаще при поверхностных папиллярных опухолях. Асцит вызывает нарушение работы кишечника (запоры), затруднение выведения мочи или частые мочеиспускания.
  • У 25% больных наблюдается сбой месячного цикла.
  • При фибромах часто развиваются анемия, асцит и гидроторакс (скопление экссудата в грудной полости), что приводит к нарушениям со стороны дыхательной системы и сердца.
  • При тератомах гормональные нарушения в основном отсутствуют, менструации остаются без изменений, однако, такие опухоли имеют склонность к осложнениям в виде воспаления, что проявляется повышением температуры до 38–39оС, болью в животе и сильной слабостью.
Доброкачественная опухоль большого размера

Доброкачественные опухоли могут достигать больших размеров и вызывать развитие асцита

Гормонпродуцирующие опухоли (стромы полового тяжа) могут быть феминизирующими и вирилизирующими. В первом случае образование вырабатывает женские стероиды эстрогены (а в некоторых случаях прогестерон), во втором — мужские стероиды (андрогены). К феминизирующим опухолям относят гранулёзоклеточные образования и текомы, к вирилизирующим — арренобластому (андробластому):

  1. Образования, синтезирующие эстрогены, встречаются в детском и молодом возрасте, при этом у детей происходит раннее половое созревание, развиваются вторичные половые признаки, начинаются менструации. У молодых женщин может наблюдаться дисфункция женского цикла, гиперплазия эндометрия. Эстрогенпродуцирующие опухоли, диагностируемые в возрасте пред- и постменопаузы, проявляют себя омолаживающими свойствами — у женщин могут возникать маточные кровотечения, отмечается хороший тургор (упругость) кожи, внешний вид не соответствует календарному возрасту — пациентки выглядят моложе своих лет.
  2. Вирилизирующие опухоли проявляются признаками маскулинизации («омужествления»): нарушениями женского цикла вплоть до полного прекращения месячных (аменореи), уменьшением груди, изменением голоса с приобретением низкой тональности, гирсутизмом (ростом жёстких волос в нетипичных для женщин местах — на лице, спине, груди), увеличением клитора, потерей волос на голове (андрогенное облысение).

Лечение

Любое доброкачественное новообразование подлежит оперативному удалению. Выбор хирургической тактики основан на гистологическом типе опухоли, возрасте больной, её репродуктивном статусе. Современные операции проводятся лапароскопическим доступом, что значительно ускоряет процесс восстановления и позволяет избежать послеоперационных осложнений.

С целью сохранения возможности зачатия ребёнка молодым пациенткам проводят экономную резекцию яичника с опухолью (оофорэктомию) или яичника и фаллопиевой трубы (аднексэктомия). Иногда выбирают клиновидную резекцию железы с гистологической экспресс-диагностикой и осмотром второго яичника.

Удаление яичника

Хирургическое лечение доброкачественных опухолей заключается в удалении поражённого яичника

При двустороннем поражении яичников, подозрении на их озлокачествление пациенткам климактерического возраста удаляют придатки вместе с маткой (пангистерэктомия).

Небольшие образования, обнаруженные во время беременности, не трогают. Их лечение начинают после родов.

Диагностика на ранней стадии и своевременное удаление доброкачественной опухоли делает прогноз лечения благоприятным.

Образования, имеющие злокачественный характер

Злокачественные опухоли делят на:

  • первичные — возникшие в самой железе, причём появлению опухоли не предшествовали другие неоплазии;
  • вторичные — переродившиеся из доброкачественных образований (фибром или кистом);
  • метастатические — образовавшиеся посредством заноса раковых клеток в яичник из других органов (желудка, лёгких, кишечника).

Среди злокачественных опухолей наиболее часто диагностируют рак яичников (эпителиальные опухоли). Патологии подвержены женщины любого возраста, но чаще всего её регистрируют в возрасте, близком к климактерическому (50–60 лет).

Серозные эпителиальные опухоли (аденокарциномы, карциномы, цистаденокарциномы, аденофибромы) составляют примерно половину всех первичных злокачественных неоплазий, при этом обычно поражаются обе железы, часто происходит метастазирование из одного яичника во второй. Для рака характерен активный рост и быстрое прорастание в соседние органы.

Серозный рак яичников быстро увеличивается в размерах и прорастает в соседние органы

Муцинозные новообразования диагностируют реже. Они могут достигать очень крупных размеров — до полуметра, часто имеют солидное строение. Солидная неоплазия твёрдая, состоит из прослоек соединительной ткани и расположенных пластинками недифференцированных клеток, имеющих только одну способность — размножаться. Такой рак очень рано даёт метастазы и агрессивно растёт.

Эндометриоидные образования (карциномы) могут быть от 2 до 30 см размером. Они имеют вид кисты, могут содержать фрагменты солидного строения, чаще всего поражают одну железу.

Светлоклеточные злокачественные образования диагностируют чаще таких же доброкачественных. Они возникают, как правило, в одном яичнике, имеют смешанное строение (солидное, кистозное) с участками омертвения и кровоизлияний.

Гормонпродуцирующие злокачественные новообразования часто возникают на фоне доброкачественных эстрогенпродуцирующих опухолей — гранулёзоклеточной (фолликуломы), текаклеточной (текомы) и андрогенпродуцирующих (арренобластомы).

Злокачественные новообразования классифицируют по стадиям развития.

Таблица: стадии рака

Стадии Подстадии Что происходит
Первая Неоплазия не проросла капсулу, ограничена одной железой, нет обсеменения брюшины раковыми клетками
Опухоль двусторонняя, капсулы не поражены
Образование одно- или двустороннее, вышло за поверхность яичников (проросло или разорвало капсулы), в животе есть асцитическая жидкость, содержащая опухолевые клетки
Вторая Поражены, помимо яичников, трубы или матка (прорастание или метастазирование)
Опухоль затронула брюшину и соседние органы
Неоплазия распространилась на ближайшие органы, брюшину, асцитическая жидкость обсеменена раковыми клетками
Третья Опухоль ещё не покинула границ малого таза, обнаружены микроскопические внутрибрюшинные метастазы
Метастазы внутри брюшной полости размером до 20 мм
Внутрибрюшинные метастазы величиной от 20 мм или поражены забрюшинные или паховые лимфоузлы
Четвёртая Дочерние опухоли в отдалённых органах
Стадии рака яичников

Злокачественные новообразования яичников класифицируют по стадиям развития

Как проявляется овариальный рак

Симптомы при злокачественных неоплазиях могут быть различными. Первые стадии, как правило, себя совершенно не проявляют. Небольшое образование может быть обнаружено случайно при профилактическом осмотре или УЗИ органов малого таза. С ростом опухоли присоединяется другая симптоматика, с которой женщины уже обращаются к врачу:

  • Не слишком большое образование может проявляться тянущими одно- или двусторонними постоянными болями в животе, обычно снизу. По мере увеличения образования боли усиливаются, отдают в пах, ногу, поясницу.
  • Из общих признаков характерны слабость, утомляемость, недомогание, плохой аппетит.
  • Нарушаются функции кишечника (запоры, метеоризм) из-за сдавления его отделов опухолью и мочевого пузыря (затруднение мочеиспускания) в результате обструкции (непроходимости) мочевых путей.
  • При раке обычно развивается асцит — скопление экссудата в забрюшинном пространстве, на последних стадиях возможен гидроторакс (жидкость в грудной полости). Эти явления приводят к нарушению деятельности внутренних органов, дыхательной недостаточности, отёкам и тромбозам вен нижних конечностей.
  • У больных чаще всего нарушается менструальный цикл, особенно при гормонпродуцирующих опухолях.
  • При высоком уровне эстрогена у женщин репродуктивного и климактерического возраста возникают маточные кровотечения, у девочек наступает раннее половое созревание.
  • Андрогенпродуцирующие опухоли вызывают явления вирилизации — приобретения женщиной мужских черт.

Лечение злокачественных новообразований

Злокачественные новообразования удаляют хирургическим путём и применяют длительную химиотерапию. В некоторых случаях больной назначают облучение — при герминогенных и гормональноактивных опухолях.

Во время операции применяется влагалищная или лапароскопическая методика доступа. В связи с опасностью метастазирования даже при 1–2 стадиях проводится полное удаление придатков, матки, а также большого сальника (обширной внутренней складки брюшины).

Техника лапароскопии

Удаление опухоли чаще всего проводят лапароскопическим методом

При обширных метастазах проводят циторедуктивную или паллиативную операцию, которые заключаются в неполном удалении массива образования с целью подготовки больной к химиотерапии или для профилактики осложнений опухоли.

Химиотерапия — обязательный компонент лечения злокачественных новообразований. Она проводится для профилактики метастазов, остановки роста образования, продления жизни пациентки в запущенной стадии. Чаще всего при овариальном раке назначают комбинированную терапию противоопухолевыми средствами: Циклофосфаном, Тиофосфамидом, Цисплатином, Фторурацилом, Метотрексатом, Адриамицином, Этопозидом или Винбластином.

Метотрексат

Метотрексат — один из цитостатиков, применяемых для химиотерапии при раке яичников

Больной также могут назначить стероидные препараты для снижения симптоматики — андрогены, эстрогены, прогестины.

Прогноз злокачественной опухоли — неблагоприятный: чем позже она выявлена, тем серьёзнее последствия и выше вероятность летального исхода. Если на 1 стадии болезни продлить жизнь пациентки дольше, чем на 5 лет, можно в 70–95% случаев, то при обращении к врачу на 4 стадии рака пятилетняя выживаемость составляет всего лишь 5% от числа пациенток.

Видео: жизнь после удаления рака

Пограничные образования

Пограничные, или пролиферирующие, опухоли по строению сходны с доброкачественными. Они чаще поражают оба яичника. При гистологическом исследовании опухоли обнаруживают выраженное разрастание (пролиферацию) клеток, однако, атипизм и склонность к инфильтративному росту, как при раке, отсутствуют. Одна из особенностей пролиферирующих образований — их склонность к поздним рецидивам (от 15 до 50 лет).

Клинически пограничные образования протекают так же, как и доброкачественные овариальные опухоли. Прогноз для большинства пациенток благоприятный. В лечении молодых женщин ограничиваются удалением поражённого яичника и трубы. Больная обязательно должна состоять на длительном диспансерном учёте с регулярными обследованиями.

Методы выявления опухолей яичников

С целью диагностики применяют гинекологический осмотр, инструментальные и лабораторные методы.

Большие новообразования гинеколог может обнаружить при осмотре пациентки на кресле. При этом определяется расположение опухоли, её размер, чувствительность, консистенция, поверхность. Ректовагинальное обследование проводится для того, чтобы исключить прорастание неоплазии в расположенные рядом органы.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики:

  1. Обязательно проводят УЗИ органов малого таза, в том числе трансвагинальное, в сочетании с допплерографией — исследованием кровотока в нужной области. Злокачественные опухоли характеризуются образованием новых сосудов, в результате чего кровоток возрастает.
    УЗИ яичников

    УЗИ — один из основных методов диагностики опухолей яичников

  2. Компьютерную томографию назначают с целью уточнения размеров образования, его инфильтрации в другие органы и обнаружения метастазов. Кроме компьютерной, применяют магнитно-резонансную томографию для оценки отдалённых метастазов.
    Снимки органов малого таза, сделанные томографом

    Компьютерная томография позволяет более точно определить размеры образования, степень его прорастания в соседние органы

  3. ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) основана на визуализации обменных процессов в яичниках посредством радиоактивного маркёра — 18-фтордезоксиглюкозы, которую вводят пациентке внутривенно. Вещество распространяется по организму, интенсивно накапливаясь в злокачественной опухоли и метастазах. Метод очень чувствительный и позволяет выявить рак на молекулярном уровне до появления структурных изменений.
    Радиологический сканер

    ПЭТ — очень точный метод дигностики опухолей ещё на ранней стадии

  4. Определение опухолевых маркёров в крови не всегда является достоверным методом диагностики. Например, онкомаркёр СА-125 значительно повышен при герминогенных опухолях, он же может повышаться и при эндометриозе, аднексите и даже обострении панкреатита. Но определение повышенного показателя при обследовании после удаления раковой опухоли почти наверняка говорит о рецидиве.
    Пробирки с кровью

    Определение онкомаркёров в крови больной предоставляет достоверную информацию о рецидиве болезни

  5. Диагностическую лапароскопию проводят для биопсии и последующего гистологического анализа ткани опухоли.
    Микроскоп и макропрепарат

    Гистологическое исследование образца ткани, взятого при биопсии, позволяет точно определить характер опухоли

  6. По показаниям могут проводиться маммография, рентгенография лёгких, желудка, гастроскопия (исследование желудка), цистоскопия (исследование мочевого пузыря), ирригоскопия или колоноскопия (исследование толстого кишечника), УЗИ щитовидной железы. Эти мероприятия проводят для выявления опухолевых очагов в других органах.
    Проведение маммографии

    Маммография, как и обследование других органов, даёт представление о наличии или отсутствии метастатических образований

Осложнения

Самые распространённые осложнения овариальных опухолей:

  • Асцит — накопление жидкости в брюшной полости, при этом происходит повышение внутрибрюшного давления, что приводит к лёгочной недостаточности, нарушению работы сердца и других органов. Асцит сопровождается тяжестью и болью в животе, одышкой, повышенным газообразованием, тошнотой, запорами, отрыжкой, изжогой, нарушением мочевыведения. Впоследствии может развиться пупочная грыжа, геморрой, выпадение прямой кишки.

    Асцит — одно из частых осложнений опухолей яичников

  • Гидроторакс — скопление экссудата в грудной полости, которое приводит к сдавливанию и нарушению работы сердца и лёгких.
  • Перекрут ножки опухоли, который может произойти при значительной физической нагрузке или резких движениях. Многие образования по мере своего роста образуют ножку, внутри которой проходят сосуды и нервы. Перекруту подвержены образования с высокой подвижностью — фибромы, кистомы, дермоиды. Кровоснабжение опухоли резко нарушается, что приводит к кровоизлияниям, ишемическим явлениям и некрозу. Возможен разрыв образования с развитием массивного внутреннего кровотечения и перитонита. Полный перекрут проявляет себя картиной острого живота с сильными болями.

    Перекрут ножки опухоли — тяжёлое осложнение опухоли яичника, требующее немедленного хирургического вмешательства

  • Перфорация (разрыв) капсулы опухоли — редкое осложнение, которое происходит в результате перерастяжения капсулы. Провоцирующим фактором может быть травма, сильное физическое напряжение. Как и в случае с перекрутом ножки, больной необходима экстренная госпитализация и хирургическое вмешательство.
  • Метастазы злокачественных опухолей — грозное и наиболее частое осложнение. Овариальные неоплазии могут метастазировать в окружающие органы (матку, толстую кишку), брюшину, лимфоузлы, печень, кости, лёгкие, головной мозг.
  • Редкое осложнение муцинозных кистом — псевдомиксома, которая проявляется пропитыванием слизью стенок опухоли с последующим некрозом и разрывом образования.
    Псевдомиксома

    Псевдомиксома — редкое осложнение муцинозных опухолей

Опухоль яичников — серьёзное заболевание, требующее немедленной медицинской помощи. Важно помнить: чем раньше выявлено новообразование, тем больше шансов на успешное лечение.

Елена Ялынич

Имею среднее медицинское образование. Занимаюсь фрилансом около трёх лет.

Подпишитесь на обновления сайта введя свой email: