Эндартерэктомия в лечении системного атеросклероза
Атеросклеротическое поражение сосудов приводит к сужению их просвета, в результате чего развивается кислородное голодание тканей и органов. При отсутствии медикаментозного лечения сформированная бляшка увеличивается в размере и представляет реальную угрозу для здоровья человека. Проведение эндартерэктомии — метода эффективного оперативного лечения, позволит восстановить кровоток в сосуде.
Содержание
Что такое эндартерэктомия
Восстановление кровотока в магистральных сосудах с помощью эндартерэктомии относится к реконструктивной хирургии, историческим началом которой принято считать 1947 год. Именно тогда португальский врач впервые успешно провёл операцию по удалению атеросклеротической бляшки из бедренной артерии.
Эндартерэктомия представляет собой хирургическое вмешательство, направленное на удаление атеросклеротических масс или организованного тромба с поражённым внутренним слоем артериального сосуда (интимой).
Изначально эта операция проводилась только открытым способом, то есть производилось продольное рассечение артерии и восстановление её проходимости. В 1958 году был предложен полузакрытый метод, основанный на выполнении нескольких коротких продольных надрезов и удалении бляшек с помощью специальных эндоваскулярных инструментов.
Каротидная эндартерэктомия — видео
Положительные и отрицательные стороны операции
Для восстановления магистрального кровотока при развитии критического стеноза артериальных сосудов чаще всего используют одну из трёх видов реконструктивных операций: эндартерэктомию, протезирование и шунтирование. Эндартерэктомия имеет ряд преимуществ:
- Отсутствует необходимость применения искусственного протеза. Особенно этот момент учитывается у пациентов с повышенным риском развития инфекционных осложнений.
- Проведение операции открытым методом позволяет восстановить кровоток в труднодоступных артериях, например, внутренних подвздошных.
- Полузакрытый способ отличается своей малой травматичностью.
- Сохраняется высокая степень эластичности стенки артерии.
- Имеется возможность одномоментного удаления значительных по протяжённости атеросклеротических бляшек, длина которых доходит до 55 см.
- Использование эверсионной эндартерэктомии позволяет визуально оценить внутреннюю стенку сосуда, так как метод предусматривает «выворачивание» артерии.
Как и любое хирургическое лечение, эндартерэктомия имеет свои недостатки:
- Любая модификация операции обладает определённой степенью травматичности, потому что всегда происходит отделение и удаление интимы.
- Повреждение тканей усиливается при проведении открытого метода, так как в этом случае необходимо сделать продольный разрез стенки сосуда на протяжении.
В каком случае проводится операция
Любое хирургическое лечение выполняется только по определённым показаниям, иначе процедура теряет свой лечебный смысл.
Основным показанием к проведению реконструктивной операции является наличие значимого стенозирующего поражения артериального сосуда, то есть атеросклеротические массы должны перекрывать просвет артерии более, чем на 70%.
Но абсолютных показаний к выполнению эндартерэктомии нет, так как иногда не только возможно, но и необходимо дополнительное проведение стентирования или шунтирования. Поэтому решение о том, какое именно восстановительное вмешательство нужно провести в каждом конкретном случае, принимает ангиохирург после тщательного обследования пациента.
Противопоказания
Операцию проводить не следует, если у пациента имеются следующие заболевания:
- злокачественная артериальная гипертензия;
- раковое новообразование любой локализации;
- сахарный диабет в стадии субкомпенсации или декомпенсации;
- стабильная стенокардия и тяжёлая сердечно-сосудистая недостаточность;
- инфаркт миокарда в анамнезе за последние 6 месяцев;
- прогрессирующие заболевания головного мозга, например, болезнь Альцгеймера.
Подготовительные мероприятия
Оперативное вмешательство на сосудах любой локализации требует тщательной подготовки.
Перед проведением реконструктивной операции пациенту необходимо пройти определённые инструментальные обследования и сдать анализы.
К лабораторным тестам относятся:
- Общеклинические анализы крови и мочи.
- Биохимический анализ с определением липидного спектра.
- Коагулограмма для выяснения состояния свёртывающей системы крови.
- RW — анализ крови на маркеры вирусных гепатитов.
При выявлении каких-либо отклонений необходимы дополнительные исследования или консультация смежных специалистов (например, эндокринолога при обнаружении повышенного сахара в крови).
Инструментальные методы:
- Мониторинг артериального давления (можно проводить с помощью холтеровского исследования).
- Ультразвуковая диагностика поражённого и смежных сосудов.
- Магнитно-резонансная ангиография.
- Контрастная ангиография.
Большинство инструментальных методов исследования направлены на уточнение локализации поражения: начало и завершение атеросклеротических масс.
За несколько дней до операции врач назначает приём препаратов для снижения риска развития тромбообразования, например, Аспирин, Клопидогрель.
Для предотвращения риска попадания желудочного содержимого в дыхательные пути за 8 часов до хирургического вмешательства не следует принимать пищу.
Непосредственно перед операцией необходимо удалить волосы в области хирургического разреза.
Техника выполнения
Доступ к поражённой артерии зависит от её локализации:
- при операции на подвздошных сосудах пользуются забрюшинным доступом;
- при проведении каротидной эндартерэктомии разрез делают по внутреннему краю кивательной мышцы;
- при операции на артериях ног разрез ведётся по ходу сосуда.
Выделение артерии на протяжении должно быть достаточным для того, чтобы хирург мог прощупать сосуд и пальпаторно определить границы атеросклеротической бляшки или тромба.
Виды рассечения сосудистой стенки:
- открытая операция проводится при длительном продольном рассечении сосуда;
- при полузакрытой эндартерэктомии производятся два коротких (по 2–2,5 см) продольных надреза выше и ниже поражённого участка сосуда;
- закрытый метод характеризуется одним продольным надрезом и использованием специальной петли для удаления бляшки с интимой;
- поперечный разрез производится при эверсионной операции.
В зависимости от методики выполнения операции, её техника несколько изменяется.
Прямая
Выше поражённого участка пережимается просвет сосуда и осуществляется его продольный разрез. Для сохранения адекватного кровотока вводится шунт в обход оперируемой артерии. После этого с помощью специальных инструментов, например, петель различного диаметра, лопаток, хирург отслаивает атеросклеротические массы от внутренней стенки сосуда по ходу кровотока. Далее, производится контроль интимы: нельзя допустить, чтобы её край свободно флотировал, потому что это будет способствовать турбулентности тока крови и тромбообразованию.
После контроля качества операции на сосуд накладывают заплату или просто сшивают его стенки.
Эверсионная
Особенностью метода является поперечное рассечение выделенной артерии ниже уровня поражения. Хирург «выворачивает» сосуд путём отслаивания мышечного и адвентициального слоя стенки от интимы, которая остаётся на месте.
Можно проводить отделение несколько иначе:
- отслаивают адвентицию и выворачивают;
- производят отделение атеросклеротической бляшки вместе с изменённой интимой от среднего мышечного слоя сосуда;
- отсечение бляшки и «выворачивание» сосуда проводят до того момента, пока она (бляшка) не закончится;
Поражённая внутренняя стенка сосуда отсекается, а остальные его слои возвращаются на место, после чего сегменты артерии сшиваются.
Достоинством этого трудоёмкого метода является хороший визуальный контроль процесса дезоблитерации
Перед ушиванием необходимо провести контроль с помощью струи физраствора, чтобы исключить неполное удаление отслоённой интимы.
Каротидная
Из названия операции следует, что её целью является восстановление просвета сонных артерий. Реконструкцию артерий можно проводить прямым и эверсионным методом.
В настоящее время необходимость проведения восстановительных операций на сонных артериях диктуется учащением и тяжестью инсультов, так как этот сосудистый бассейн является магистральным для головного мозга.
Каротидная эндартерэктомия является одним из действенных методов борьбы с атеросклеротическими бляшками, которые вызывают стенозы (сужение) сонных артерий
Ультразвуковая
Модификацией общепринятой операции является отслоение поражённой интимы с помощью петли, через которую проводятся ультразвуковые колебания. Благодаря этому травматичность операции значительно уменьшается. Широкого распространения способ не получил.
При ультразвуковой эндартерэктомии происходит процесс не разрезания, а расслоения сосудистой стенки
Послеоперационный этап
После оперативного вмешательства пациент должен находиться под наблюдением медицинского персонала в условиях стационара 5–7 дней. Если врач считает необходимым, период пребывание прооперированного больного в отделении сосудистой хирургии увеличивается до 10–15 дней. Чаще это происходит в связи с развитием осложнений, для лечения которых назначается консервативная терапия:
- антикоагулянты (для профилактики тромбообразования);
- препараты, улучшающие микроциркуляцию (для предотвращения кислородного голодания);
- антибактериальные средства (для предупреждения инфекционных осложнений);
- нестероидные противовоспалительные препараты (оказывают обезболивающий и противовоспалительный эффект);
- симптоматическая терапия (если у пациента имеются хронические заболевания).
Швы снимают на седьмые сутки. После выписки из стационара пациент находится под амбулаторным наблюдением.
Восстановление нервных окончаний после операции
При проведении каротидной эндартерэктомии из-за локализации артерий могут быть затронуты нервы мимической мускулатуры, языка, кожи, шеи, голосовых связок. Часто это проявляется чувством «ползания мурашек» или лёгкого онемения, которое быстро проходят.
Назначение и длительный приём препаратов, улучшающих микроциркуляцию, благоприятно влияет на состояние пациента. После консультации врача-физиотерапевта проводится необходимое физиотерапевтическое лечение.
При продолжительном отсутствии чувствительности (свыше двух месяцев), следует посетить невролога и нейрохирурга для определения дальнейшей тактики адекватной терапии.
Осложнения эндартерэктомии
К ранним негативным последствиям хирургического вмешательства относится возникновение кровотечения. Чаще всего причинами этого является несоблюдение рекомендованного врачом послеоперационного режима. Кровотечение служит показанием для проведения экстренной операции.
К отсроченным последствиям можно отнести повторное образование атеросклеротической бляшки (при нарушении рекомендаций, касающихся модификации образа жизни).
Стеноз (сужение) сосуда чаще развивается при его ушивании без использования заплаты.
Кроме того, допускается развитие таких осложнений:
- инсульта;
- инфицирования;
- тромбоза;
- различных вариантов аллергических реакций.
Отзывы
24 марта проведена каротидная эндартерэктомия. В течение суток развился ОНМК по ишемическому типу.На сегодняшний день состояние стабильное. Есть небольшая положительная динамика. Врачи планируют в понедельник выписать. Никаких лекарств сейчас она уже не получает.После операции и до сегодняшнего дня маму очень беспокоят сильнейшие головные боли, мокрый кашель и бессонница. Меня еще беспокоит ее гиперактивность/ беспокойность. Она почти не спит, все время что-то говорит (в основном жалуется на боль), просит, что бы ее поднимали, поворачивали и т.п. Правая, здоровая рука, все время в движении: что-то трет, мнет, ищет, гладит и т.п. Вобщем — ни минуты покоя.На мои многочисленные просьбы о назначении каких либо дополнительных лекарств -лечащий врач отвечает отказом. Говорит, что сейчас ни обезболивающих, ни снотворных, ни успокаивающих ей давать нельзя. А когда можно будет — не говорит.
Каротидная эндартерэктомия служит профилактике инсульта. Согласно данным мультицентровых исследований, единственным доказанным показанием к каротидной эндартерэктомии является симптомный стеноз ВСА более 69%. Исследования по асимптомным стенозам более 69% не закончены и конкретная польза этих операций неизвестна. Гетерогенные бляшки могут быть показанием к операции лишь при доказанной эмболии из этой бляшки. Чем больше степень стеноза, тем безопаснее операция на сонных артериях. Операции при малых стенозах очень опасны в плане интраоперационного инсульта. Легко здорового человека превратить в глубокого инвалида. Я сейчас оперирую лишь все симптомные большие стенозы и асимптомные более 70% только перед операциями на брюшной аортой.
Эндартерэктомия является физиологической восстановительной операцией, которая жизненно необходима пациентам с признаками распространённого системного атеросклероза. Такое заболевание служит «пусковым механизмом» для возникновения многих других тяжёлых патологий, поэтому необходимо со всей ответственностью относиться к своему здоровью.
