Появление язв в пищеварительном тракте — распространённая проблема. Язвенной болезнью (ЯБ) страдает около 10% населения Земли. Чаще всего язвы формируются в двенадцатиперстной кишке (ДПК). Количество пациентов с ЯБ двенадцатиперстной кишки превышает число больных, страдающих язвенной болезнью желудка, в четыре раза.

Язва становится причиной неприятных симптомов, которые, однако, не угрожают жизни. Серьёзную опасность представляют осложнения, прежде всего перфорация и кровотечение. Смертность от ЯБ двенадцатиперстной кишки составляет 0,2–9,7 на 100 тысяч человек.

Язвенная болезнь и язва — одно и то же?

Под термином «язва» подразумевается дефект слизистой оболочки, распространяющийся до подслизистого слоя и глубже. Все прочие поверхностные повреждения, затрагивающие лишь клетки слизистой, относятся к эрозиям.

Язвенная болезнь — хроническое заболевание, характерной особенностью которого является наличие язвенного дефекта; оно имеет определённые симптомы и может сопровождаться тяжёлыми осложнениями.

Язва — лишь одно из проявлений, хотя и обязательное, но далеко не единственное. Язвенная же болезнь — это патологический процесс, возникновение и особенности протекания которого обусловлены повреждением стенки пищеварительного тракта. Понятие ЯБ, таким образом, является более широким.

Возможное расположение язв при язвенной болезни

Язвы могут обнаруживаться в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке

Какие бывают язвы

В двенадцатиперстной кишке язвы могут располагаться в области её начального отдела (луковицы) или в нижележащем, постбульбарном, сегменте. По особенностям внешнего вида их подразделяют на острые и хронические. Последние характерны для язвенной болезни, вызванной хеликобактером (H. Pylori).

ЯБ, спровоцированная хеликобактерной инфекцией, — самая распространённая форма заболевания и составляет 70–95% случаев язвенного поражения двенадцатиперстной кишки.

Хронические язвы редко бывают множественными, размеры их варьируют в широком диапазоне. Внешний вид зависит от стадии болезни:

  • Хроническая язва ДПК обычно неправильной щелевидной формы. В период обострения окружающая язву слизистая воспалена: имеет красный цвет, ранима, кровоточит при контакте с эндоскопом. Края язвы отёчны, дно покрыто жёлтым налётом.
  • В стадию заживления язва приобретает правильную линейную форму, уменьшается в размерах. Дно уплотняется, очищается от налёта, края становятся ровными. Исчезают отёк и покраснение слизистой оболочки.
  • При дальнейшем заживлении язва покрывается рубцом. Последний на раннем этапе имеет красный цвет, позднее — белый.

Характерной особенностью хронических язв является конвергенция, т. е. схождение складок слизистой оболочки к язвенному дефекту

Острые язвы — признаки симптоматической язвенной болезни. ЯБ в этом случае является осложнением другого патологического состояния. Самая частая причина симптоматических язв — приём нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Механизм действия этих препаратов основан на угнетении воспалительной реакции. К несчастью, вместе с этим страдает и синтез веществ, необходимых для защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от самопереваривания. Именно поэтому длительный приём НПВС может сопровождаться появлением язв.

Острые язвы обычно не превышают 10 мм в диаметре, имеют округлую форму; неглубокое, покрытое геморрагическим налётом дно; ровные края. Характерной чертой является их множественность. Часто наблюдается одновременное поражение и двенадцатиперстной кишки, и желудка.

Остаря язва имеет округлую форму и неглубокое дно. Слизистая оболочка вокруг неё воспалена

Симптомы неосложнённой язвенной болезни

Течение заболевания характеризуется сменой периодов ремиссии и обострения. Последние случаются с различной частотой (от одного раза в 2–3 года до нескольких раз за год). Обострение заболевания возникает чаще весной или осенью, провоцируется нарушениями диеты: злоупотребление алкоголем, кофе, острыми блюдами, фастфудом и пр.

Во время ремиссии язвенная болезнь практически ничем себя не проявляет. Боли нет или она слабо выражена, всегда связана с приёмом пищи (подробнее см. ниже). Могут наблюдаться умеренно выраженные диспепсические расстройства: изжога, тяжесть в желудке, тошнота, вздутие живота, запор.

Во время обострения на первый план выходит боль. Она локализуется в верхней части живота (подложечной, или эпигастральной, области) и имеет чёткую зависимость от времени приема пищи. Для язв двенадцатиперстной кишки, в отличие от желудочных, характерны поздние (спустя 2 часа после еды), голодные (через 6–7 часов) и ночные боли. Интенсивность и продолжительность их различны. Боль устраняется рвотой, приёмом антацидов (препаратов, снижающих кислотность), иногда — употреблением спазмолитиков. Аппетит не снижен и даже повышен, однако больные нередко ограничивают себя в еде из-за страха перед болью, что может сопровождаться похудением. Диспепсические симптомы выражены. Однако следует помнить, что рвота для ЯБ двенадцатиперстной кишки нетипична.

Боль в животе

Боль в животе — ведущий симптом обострения язвенной болезни

Язвенная болезнь во время обострения всегда сопровождается болью, имеющей чёткую связь с приёмом пищи. Однако существуют и другие варианты. Боль может быть слабовыраженной, не зависеть от еды. Кроме того, она может и вовсе отсутствовать. Тогда на первый план выходят диспепсические проявления. Иногда болезнь протекает без каких-либо симптомов.

Клиника осложнений язвенной болезни ДПК

К осложнениям ЯБ двенадцатиперстной кишки относятся:

  • Кровотечение из области язвы.
  • Перфорация — образование отверстия в стенке кишки, через которое содержимое последней вытекает в брюшную полость.
  • Пенетрация — «прорастание» язвы в соседние органы. При этом, как и в случае перфорации, нарушается целостность стенки кишки, однако содержимое последней в брюшную полость не попадает. Дном язвы становится расположенный рядом орган.
  • Стеноз — сужение ДПК вследствие рубцевания находящейся в ней язвы.
  • Перидуоденит — воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, распространяющееся на соседние ткани.

При возникновении кровотечения усиления боли не происходит. Напротив, пациент отмечает улучшение. Исчезновение боли объясняется разбавлением содержимого пищеварительного тракта кровью и уменьшением его кислотности. К характерным проявлениям этого осложнения относятся:

  • Общие признаки кровопотери: слабость, «мушки» перед глазами, головокружение, потеря сознания.
  • Кровавая рвота. Данный симптом больше характерен для желудочных язв. Однако в случаях дуоденогастрального рефлюкса (заброса содержимого ДПК в желудок) рвота кровью наблюдается и при кровотечениях из язв двенадцатиперстной кишки.
  • Мелена (дегтеобразный стул) — обязательный симптом кровотечения из верхней части пищеварительного тракта. Однако следует помнить, что окрашивание кала в чёрный цвет возможно и в некоторых других случаях: при употреблении в пищу черёмухи, ежевики, чёрной смородины; приёме ряда медикаментов (активированного угля, железосодержащих препаратов).
  • При обильном кровотечении возможно развитие шока. При этом наблюдается выраженное снижение артериального давления (АД).

Кровотечение — самое частое осложнения язвенной болезни

Перфорация — опасное осложнение, чаще наблюдаемое при ЯБ двенадцатиперстной кишки, чем при язвенном поражении желудка. Клиническая картина зависит от вида перфорации. Прободение в большинстве случаев заканчивается вытеканием содержимого ДПК в брюшную полость и характеризуется последовательной сменой 3-х стадий:

  • Период шока. Пациент испытывает острую («кинжальную») боль в подложечной области, которая затем быстро распространяется в низ живота по его правой стороне. Для облегчения состояния больной принимает следующее положение: лежит на боку, колени приведены к животу. Кожа бледная, дыхание учащённое, поверхностное; пульс редкий. Живот напряжён. Отмечаются симптомы воспаления брюшины (надавливание на живот, а затем резкое отдергивание руки сопровождается усилением боли).
  • Период мнимого благополучия. Боль уменьшается. Этот феномен объясняется секрецией брюшиной жидкости в ответ на раздражение, в результате чего концентрация агрессивных пищеварительных ферментов в брюшной полости снижается. Живот остаётся напряжённым. Отмечается задержка стула и газов из-за замедления перистальтики кишечника. Обращают на себя внимание сухость языка, учащение пульса, снижение АД, повышение температуры тела.
  • Разлитой перитонит. Боли вновь усиливаются, приобретают разлитой характер. Наблюдается выраженное вздутие живота за счёт скопления газов. Больной заторможен. Кожа влажная, дыхание поверхностное; пульс частый, слабый, аритмичный; АД снижено. Температура высокая, в крови отмечаются выраженные признаки воспаления (увеличение числа лейкоцитов, ускорение СОЭ).

Однако клиника прободной язвы не всегда столь типична. Иногда перфоративное отверстие прикрывается сальником или соседними органами. В результате вытекание содержимого из кишки прекращается, а воспаление локализуется в верхнем этаже брюшной полости. Живот в эпигастрии становится болезненным и напряжённым. Характер болевого синдрома меняется: боль утрачивает связь с приёмом пищи. Повышается температура тела.

Перфорация задней стенки двенадцатиперстной кишки нередко сопровождается затёком кишечного содержимого в забрюшинную жировую клетчатку. В этом случае острая боль, возникшая в подложечной области, отдаёт в спину. Перитонит не развивается. Спустя 2-е суток нарастают симптомы интоксикации, повышается температура тела за счёт формирования забрюшинной флегмоны — разлитого воспаления забрюшинной клетчатки.

Газ в брюшной полости при перфорации язвы

При перфорации из кишки в брюшную полость попадает газ. На рентгене он виден как участок просветления серповидной формы над печенью (под правым куполом диафрагмы)

При пенетрации стенка ДПК разрушается. Однако вытекания содержимого кишки в брюшную полость не происходит. Язва распространяется на прилежащий к ней орган, разрушая его ткани и вызывая воспаление. Чаще страдают головка поджелудочной железы, толстая кишка, желчные пути.

Клинические особенности:

  • Изменение болевого синдрома. Боль утрачивает связь с приёмом пищи, приобретает постоянный характер, а также особенности, свойственные поражению того или иного органа (например, при пенетрации в головку поджелудочной железы боль будет опоясывающей).
  • При пальпации (ощупывании) живота отмечается болезненность в подложечной области, напряжение мышц.
  • Приём антацидов не приносит облегчения.

На ФГДС пенетрирующая язва имеет глубокое дно и высокие воспаленные края

Стеноз — частое осложнение длительно существующей хронической язвы. Рубцевание язвенного дефекта приводит к деформации кишки и сужению её просвета вплоть до полной непроходимости.

Проявления стеноза зависят от степени его выраженности:

  • На стадии компенсации больного беспокоят чувство переполнения желудка после принятия пищи, отрыжка кислым. Рвота возникает редко.
  • На стадии субкомпенсации чувство переполнения беспокоит после приёма даже небольшого количества еды. Отмечаются отрыжка тухлым и обильная рвота, приносящая облегчение.
  • На стадии декомпенсации двенадцатиперстная кишка практически непроходима. Чувство переполнения беспокоит постоянно. Рвота частая, обильная, не приносит облегчения. Масса тела снижена. Отмечается сухость кожи и слизистых оболочек. Электролитные нарушения становятся причиной перебоев в работе сердца, мышечных подёргиваний и судорог.

Следует помнить, что не только рубцовые изменения язвы приводят к стенозу. Причиной могут быть выраженный отёк соседних тканей при перидуодените, сдавливание кишки расположенным рядом абсцессом или спайками. Опухоль головки поджелудочной железы также затрудняет пассаж кишечного содержимого.

Задержка бария в желудке при стенозе

При стенозе просвет двенадцатиперстной кишки сужается, что ведет к длительной задержке бария в желудке

Распространение воспаления на окружающие двенадцатиперстную кишку ткани (перидуоденит) — состояние, напрямую не угрожающее жизни. Однако хронический, часто повторяющийся воспалительный процесс приводит к формированию спаек в брюшной полости. Спаечная же болезнь, в свою очередь, может стать причиной такого грозного осложнения, как кишечная непроходимость.

При развитии перидуоденита боль, ранее связанная с приёмом пищи, становится постоянной. Живот болезненный в подложечной области, брюшная стенка несколько напряжена. Отмечается повышение температуры тела, в крови — воспалительные изменения.

Особенности течения ЯБ у мужчин и женщин, детей и пожилых людей

Язвенная болезнь чаще поражает сильную половину человечества. Однако такая тенденция прослеживается не во всех возрастных группах. Так, количество мальчиков и девочек, страдающих от язвы двенадцатиперстной кишки, до 4–8 лет примерно одинаково. Затем число пациентов мужского пола увеличивается, а к 40 годам соотношение вновь выравнивается.

Объясняется этот феномен воздействием половых гормонов на стенку пищеварительного тракта. Эстрогены оказывают положительное влияние на работу защитных факторов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Именно поэтому вероятность заболеть язвенной болезнью у девочек в период полового созревания и женщин детородного возраста ниже, чем у мужчин.

Язвенная болезнь у женщин протекает более благоприятно. Осложнения случаются в 2–4 раза реже, чем у мужчин. Приём оральных контрацептивов способствует стабилизации гормонального фона и улучшает прогноз заболевания. Беременность также положительно влияет на течение ЯБ. В период вынашивания ребёнка боль стихает, наступает ремиссия. На исход беременности язвенная болезнь существенного влияния не оказывает.

ЯБ диагностируется у 8–12% детей. Язвенный дефект чаще локализуется в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке (81–87% случаев язвенной болезни). Самым частым симптомом становится боль в животе. При этом у детей до 10-и лет нередко отмечаются слабовыраженные, возникающие после еды, самостоятельно исчезающие, локализованные преимущественно вокруг пупка болезненные ощущения. У подростков болевой синдром схож с таковым у взрослых. Боль может быть очень интенсивной, возникает обычно натощак, уменьшается после приёма пищи или употребления антацидов. Другой особенностью язвенной болезни у детей является наличие невротических нарушений: расстройств сна, тревожности, плаксивости, раздражительности, головных болей.

У пожилых людей язвенная болезнь протекает нетипично

У лиц преклонного возраста язвенная болезнь часто протекает бессимптомно, что затрудняет диагностику

У пожилых людей язвенная болезнь часто протекает нетипично. Это связано со старением организма, снижением чувствительности рецепторов, ослаблением факторов защиты слизистой пищеварительного тракта, наличием сопутствующих заболеваний и необходимостью постоянно принимать большое количество медикаментов. У лиц преклонного возраста болевой синдром зачастую выражен слабо, на первый план выходят диспепсические жалобы. Возможно бессимптомное течение болезни. Даже осложнения могут протекать со стёртой клиникой. Все это затрудняет своевременную диагностику и препятствует раннему назначению лечения.

Диагностика неосложнённой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Во время обострения отмечается болезненность при надавливании на подложечную область. В период ремиссии живот мягкий, безболезненный. Язык обложен налётом белого цвета. При сильно выраженном болевом синдроме может наблюдаться некоторое снижение массы тела из-за вынужденного воздержания от приёма пищи.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики направлены на выявление язвенного дефекта, а также обнаружение H. Pylori. Присутствие в организме больного хеликобактера можно установить следующими способами:

  • Обнаружение продуктов жизнедеятельности бактерии. Известно, что H. Pylori разлагает мочевину до аммиака и углекислого газа. Выявление этих веществ лежит в основе уреазного теста. Выполняется он двумя способами:
    • В организм пациента вводят мочевину с мечеными атомами углерода, количество которых затем определяют в выдыхаемом воздухе.
    • В другом случае для исследования используют биоптат — фрагмент слизистой оболочки, взятый во время выполнения эндоскопического исследования (ФГДС). Образец покрывают специальным индикатором, содержащим мочевину. При разрушении последней индикатор меняет окраску, тем самым доказывая присутствие в исследуемом материале H. Pylori.
  • Хеликобактера можно выявить при изучении биоптата под микроскопом. Искомая бактерия имеет спиралевидную форму или вид «крыльев летящей чайки».
  • Иммунологические методы позволяют обнаружить антитела к хеликобактеру, а также его антигены. Антитела можно найти в крови, слюне или моче спустя 3–4 недели после заражения. Антигены выявляют в кале.
  • Бактериологический метод основан на помещении полученного при биопсии материала на питательную среду с целью выращивания возбудителя. Это наиболее точный способ выявления H. Pylori, но на практике он применяется редко из-за больших временных и финансовых затрат, а также технических сложностей.
Хеликобактер под микроскопом

Хеликобактер — бактерия спиралевидной формы. Иногда ее внешний вид описывают как «крылья летящей чайки»

Показатели лабораторных исследований (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ) при неосложнённой язвенной болезни обычно не отклоняются от нормы. Возможно некоторое увеличение числа эритроцитов и гемоглобина.

Для обнаружения язвы применяются:

  • Рентгенологическое исследование. Больной проглатывает контрастное вещество (бариевую взвесь). Затем выполняется ряд снимков. Язва на рентгенограмме видна как затёк контраста за пределы контура двенадцатиперстной кишки (симптом ниши). Для длительно существующей хронической язвы характерно выявление сходящихся к ней утолщённых складок слизистой оболочки.
  • ФГДС. Осмотр слизистой оболочки позволяет оценить локализацию, количество, размеры язв. По результатам ФГДС можно отличить острую язву от хронической, а также определить стадию заболевания (описание язв см. выше).
Язва луковицы двенадцатиперстной кишки на рентгене

На рентгене язва видна как затёк бария за пределы контура кишки (симптом ниши)

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в диагностике язв двенадцатиперстной кишки неинформативно. Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости для выявления язвы обычно не назначают, поскольку более доступные ФГДС и рентген эффективно справляются с этой задачей.

Лабораторные и инструментальные анализы при осложнениях

Диагностические методы Кровотечение из язвы Перфорация Пенетрация Стеноз Перидуоденит
Общий анализ крови Снижение числа эритроцитов и гемоглобина Нарастание воспалительных изменений по мере развития перитонита Воспалительные изменения Без особенностей Воспалительные изменения
Биохимический анализ крови Без особенностей Без особенностей Повышение амилазы при пенетрации в головку поджелудочной железы Снижение содержания электролитов Без особенностей
Обзорный рентгеновский снимок живота без контрастирования Не выполняется Под правым куполом диафрагмы (над печенью) определяется участок просветления серповидной формы. Данный симптом свидетельствует о попадании в брюшную полость газа из двенадцатиперстной кишки. Не выполняется Не выполняется Не выполняется
Рентгеноконтрастное исследование (рентген с барием) Нецелесообразно Категорически противопоказано! Выраженный затёк контраста за пределы двенадцатиперстной кишки Усиление перистальтики желудка на стадии компенсации. Растяжение желудка и задержка в нём бария на 6–24 часа при субкомпенсации и более 24 часов при декомпенсации. Определяется симптом ниши
ФГДС Определяется язвенный дефект, из которого вытекает струйка крови. Возможно также капиллярное кровотечение (язва заполняется кровью без образования струи). Если кровотечение прекратилось, в язве виден свежий тромб. Ява с необычно глубоким дном Глубокая язва Видна хроническая язва на стадии рубцевания. В период компенсации просвет двенадцатиперстной кишки сужен до 20 мм, субкомпенсации — 5–8 мм, декомпенсации — 1–5 мм. Язва с явлениями дуоденита (слизистая оболочка кишки воспалена)
УЗИ Неинформативно Жидкость в брюшной полости Признаки панкреатита при пенетрации в поджелудочную железу На стадии декомпенсации виден растянутый до значительных размеров, заполненный жидкостью желудок Неинформативно

Дифференциальная диагностика

Боль в животе — характерный симптом заболеваний и других органов брюшной полости:

  • Перемещение боли в правое подреберье, нередко встречаемое при язвенной болезни ДПК, может имитировать воспаление желчного пузыря. Однако, хотя приступ холецистита провоцируется нарушениями диеты, отчётливой связи с приёмом пищи не прослеживается. Выражены тошнота и рвота, что нечасто встречается при ЯБ двенадцатиперстной кишки. Больной жалуется на горечь во рту. Кроме того, клиника холецистита характеризуется специфическими симптомами (Кера, Ортнера, Мюсси), которые не выявляются при язве. В крови определяются признаки воспаления.
  • Панкреатит тоже проявляется болезненными ощущениями в подложечной области. Однако в этом случае боль часто носит опоясывающий характер и отдаёт в левое подреберье. Приступ панкреатита сопровождается неукротимой рвотой, не способствующей облегчению состояния. В крови выявляются признаки воспаления. В биохимическом анализе крови повышается уровень амилазы.
  • Ещё одна причина боли в верхнем отделе живота — опухоль. Однако в этом случае боль не связана с приёмом пищи, присутствует постоянно. Отмечаются слабость, похудение. Возможны тошнота и рвота, как проявления раковой интоксикации.
  • Дуоденит без язвы по клиническим проявлениям схож с ЯБ. Однако при этом заболевании нет чёткой связи боли с приёмом пищи. В крови выявляются признаки воспаления, возможно повышение температуры.
  • Спайки в брюшной полости тоже вызывают боль. Последняя, в отличие от язвенной болезни, может провоцироваться не только нарушением диеты, но и другими причинами: физическими упражнениями, тряской при поездке по неровным дорогам и пр. Связь с приёмом пищи отсутствует.

Боль в животе возникает и при заболеваниях органов, не относящихся к пищеварительной системе. Например, так может проявляться инфаркт миокарда или нижнедолевая пневмония. Отличительными особенностями в этих случаях являются:

  • Отсутствие связи с приёмом пищи.
  • Нет эффекта от употребления антацидов.
  • Имеются дополнительные признаки, нехарактерные для язвенной болезни.

Во время приступа инфаркта миокарда больной нередко ощущает нехватку воздуха, сильную слабость, страх смерти. Для пневмонии характерны затруднение дыхания, повышение температуры тела, выраженные воспалительные изменения в общем анализе крови.

Неосложненная язвенная болезнь не представляет угрозу для жизни. Однако это не делает её заболеванием, которое можно недооценивать. Несвоевременное или неправильное лечение ведёт к затяжному течению, которое может привести к ряду тяжёлых, порой смертельных осложнений.

Важно помнить: изменение привычного характера болевого синдрома, появление новых признаков — повод проконсультироваться с врачом. Острая «кинжальная» боль, кровавая рвота, чёрный стул — сигналы тревоги, указывающие на необходимость срочного обращения за медицинской помощью. Самолечение при подозрении на осложнение ЯБ опасно и может закончиться печально.

Подпишитесь на обновления сайта введя свой email: