- От симптомов к диагнозу: распознаем трикуспидальный стеноз
- Трехстворный стеноз
- Причины
- Клиническая картина при сужении трехстворчатого клапана
- Обнаружение трикуспидальной дисфункции
- Лечение трехстворчатой недостаточности
- Прогностическая оценка и предупредительные стратегии при трехстворчатой клапанной дисфункции
Трикуспидальный стеноз: особенности течения и лечения
От симптомов к диагнозу: распознаем трикуспидальный стеноз
Трехстворный стеноз
Обструкция просвета между правой камерой предсердия и правым отделом желудочка
Констрикция трехлепестковой заслонки представляет собой патологическое сужение отверстия, соединяющего правую камеру предсердия и правый отдел желудочка. В результате этой аномалии гемодинамическая жидкость из правого отдела предсердия не может в полной мере поступить в правую камеру желудочка через значительно уменьшенное створчатое отверстие. Это вызывает недостаточный приток циркулирующей жидкости в пульмональные кровеносные магистрали, в то время как ее избыток аккумулируется в правом отделе предсердия, вызывая растяжение его стенок. Как следствие, повышается давление в правой камере предсердия, и гемодинамическая жидкость застаивается во всех кровеносных путях, за исключением легочных.
Ревматизм является наиболее распространенной причиной обструкции трехстворной заслонки. Данная патология редко встречается как изолированное заболевание; в большинстве случаев она сопутствует аномалиям аортальной или митральной створок.
Чистая констрикция трехлепестковой заслонки наблюдается крайне редко. Чаще развивается комбинированный дефект трехстворной створки – сужение в сочетании с недостаточностью.
Основные симптомы аномалии включают диспноэ, выраженные отеки (зачастую требующие высоких доз диуретиков), скопление асцитической жидкости в абдоминальной полости, гепатомегалию (проявляющуюся тяжестью и болями в правом подреберье), а также нарушения сердечного ритма. Течение патологии, как правило, характеризуется длительностью, тяжело переносится пациентами и при отсутствии терапии может привести к летальному исходу.
Диагностика трехстворного дефекта осуществляется врачом-кардиологом на основе анализа результатов обследования и эхокардиографии. При выраженной обструкции показано хирургическое вмешательство. В большинстве случаев проводится протезирование створки, хотя в редких ситуациях возможно применение клапаносохраняющих методик.
Причины
До анализа факторов, вызывающих сужение трикуспидального отверстия, необходимо упомянуть о его делении на органическую и функциональную разновидности. При органическом типе кардиомускулатура зачастую страдает из-за перенесенной инфекционной воспалительной реакции в зоне эндокарда, а также при существующем ревматизме. Гораздо менее частыми причинами данного недуга выступают фиброэластоз внутрисердечной выстилки, системный эритематоз, отдельные генетические и инфекционные расстройства.
Относительно функциональной вариации этой аномалии, преимущественно она вызвана воспалительным поражением сердечных волокон, легочно-сердечной дисфункцией. В некоторых обстоятельствах отверстие трехстворчатой заслонки блокируется раковыми метастазами, интракардиальными сгустками, а также миксомой.
Вдобавок, в систематизацию данного патофизиологического явления внесены его врожденная и приобретенная модификации. Ранее мы затрагивали потенциальные предпосылки приобретенного стеноза трехстворчатого клапана. Врожденная форма наблюдается существенно реже. Предположительно она обусловлена некорректным формированием тканей в период внутриутробного онтогенеза.
В физиологической норме просвет трикуспидальной заслонки обладает площадью от 3,5 до 4 квадратных сантиметров. В ситуации, когда его размер сократился до 3 см2, говорят о начальной стадии. Параметры отверстия от 3 до 1,5 см2 указывают на умеренную выраженность. При уменьшении площади ниже 1,5 см2 диагностируется серьезное повреждение миокарда.
Как было упомянуто прежде, вследствие трикуспидального стеноза нарушается нормальное движение крови между правосторонними отделами. Детальнее, возникают препятствия при попытке проталкивания гемодинамической жидкости из правого атриума в полость правого вентрикула. В итоге происходящих трансформаций правое предсердие в относительно быстрые сроки увеличивается в объеме. Интракавитарное давление в сердечной мышце продолжает возрастать, что приводит к венозному застою. По мере прогрессирования присоединяется портальная гипертензия, способная вызвать аккумуляцию жидкости в абдоминальной области, именуемую асцитом, а также цирротические изменения печени.
Клиническая картина при сужении трехстворчатого клапана
Как упоминалось прежде, эта патология не отличается специфическими проявлениями. Зачастую стеноз трикуспидального отверстия комбинируется с прочими аномалиями сердца, формирующими общую симптоматику. Страдающие этим недугом люди начинают сетовать на приступы удушья, появляющиеся сперва при мышечном напряжении, а позднее и в бездействии, регулярные головокружения и потери сознания.
Нередко дополнительно фиксируются такие признаки, как чрезмерная усталость и ухудшение работоспособности, учащение сердцебиения и боль в области печени. Больные могут испытывать расстройства пищеварения, включающие тошноту, вздутие, отрыжку и иные неприятные ощущения.
При медицинском обследовании индивида можно заметить:
- бледность и желтизну кожи,
- увеличение абдоминальной области,
- отеки ног.
Еще одной типичной особенностью выступает понижение кровяного давления.
В хронических ситуациях могут добавляться симптомы, указывающие на цирроз печени, закупорку легочных сосудов. Иным частым осложнением является выраженный отечный синдром, называемый анасаркой. У вынашивающих плод женщин это заболевание может вызвать досрочные роды, серьезный токсикоз и прочие негативные последствия.
Обнаружение трикуспидальной дисфункции
Врожденные аномалии и прочее. Пропорция площади потока к правому атриуму позволяет определить интенсивность ретроградного кровотока. Флебография яремных вен отличается выраженными V-волнами, амплитуда которых соотносится с силой трехстворчатой регургитации. При правосторонней вентрикулографии фиксируется струя обратного тока и исключаются дополнительные патологии.
Зондирование правых камер сердца дает возможность замерить давление в правом предсердии, желудочке, легочной артерии, оценить обратимость повышенного давления в сосудах и спланировать хирургическое вмешательство при дисфункции трикуспидального клапана.
Лечение трехстворчатой недостаточности
Консервативная тактика при несостоятельности трикуспидального клапана носит преимущественно симптоматический характер и направлена на купирование сердечной декомпенсации и легочной гипертензии.
Пациентам прописывают:
- мочегонные препараты,
- венодилататоры,
- ингибиторы АПФ,
- бета-блокаторы,
- сердечные гликозиды,
- метаболические средства,
- антикоагулянты.
При скоплении экссудата в плевральной полости проводят торакоцентез или дренирование; при асците – парацентез.
При незначительной степени трехстворчатой регургитации оперативное лечение не требуется.
Показанием к кардиохирургическому вмешательству являются гемодинамически значимые нарушения при умеренной и тяжелой степенях клапанной дисфункции.
Основные варианты хирургической коррекции включают пластику трикуспидального клапана и его протезирование биологическим или механическим имплантатом.
Установка искусственного клапана предпочтительна при инфекционном эндокардите, выраженных структурных изменениях створок, неэффективности аннулопластики.
Хирургическое лечение трехстворчатой недостаточности сопряжено с риском развития инфекционного эндокардита протеза, дегенерации биологического имплантата, тромбоза или кальцификации искусственного клапана, нарушений проводимости между предсердиями и желудочками.
Прогностическая оценка и предупредительные стратегии при трехстворчатой клапанной дисфункции
Обстоятельства, отягчающие натуральное течение трехстворчатой регургитации, охватывают морфологические изъяны створок, сочетанные сердечные аномалии и выраженную циркуляторную декомпенсацию. Фатальный исход у больных зачастую обусловлен прогрессирующей кардиальной слабостью, воспалением легких или эмболизацией легочных сосудов. Формирование вторичной трехстворчатой несостоятельности также интерпретируется как негативный предиктор.
Индекс пятилетней выживаемости после реконструкции фиброзного кольца составляет 70%, тогда как после внедрения искусственного устройства он колеблется в диапазоне 62-66%. Лицам, подвергшимся замещению трехстворчатого клапана, предписывается продолжительное употребление пероральных антикоагулянтов и соблюдение правил по профилактике бактериального эндокардита.
Фундаментом превенции трехстворчатой недостаточности служит предотвращение обострений ревматической лихорадки, рациональное лечение первопричинного недуга для снижения вероятности развития относительной клапанной дисфункции, а также систематический мониторинг со стороны специалистов в области кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии.
