Почка является жизненно важным органом, выполняющими выделительную функцию. При повреждении почек нарушается работа всего организма. Иногда заболевания почек бывают настолько серьёзными, что развивается острая почечная недостаточность.

Острая почечная недостаточность: определение, классификация, причины

Острая почечная недостаточность (ОПН) — это развивающееся в короткие сроки нарушение выделительной функции почек, проявляющееся повышением уровня продуктов азотистого обмена, расстройством баланса электролитов и жидкости, снижением рН крови и другими серьёзными изменениями. Данное состояние является потенциально обратимым, но зачастую имеет тяжёлое течение и может приводить к летальному исходу.

Основные функции почек:

  • выделение продуктов азотистого обмена (креатинина, мочевины), обладающих токсическими свойствами, с мочой;
  • поддержание баланса электролитов и жидкости;
  • поддержание нормального уровня рН крови засчёт выделения с мочой ионов водорода;
  • регуляция артериального давления (АД).

При повреждении почек и развитии ОПН в организме происходят следующие изменение:

  • повышается концентрация креатинина и мочевины до индивидуально высоких значений;
  • повышается уровень калия более 5,5 ммоль/л (гиперкалиемия);
  • снижается уровень натрия менее 35 ммоль/л (гипонатриемия);
  • задерживается избыточное количество жидкости (гипергидратация);
  • снижается рН крови менее 7,35 (метаболический ацидоз);
  • повышается артериальное давление из-за задержки жидкости, снижения продукции почками веществ, снижающих АД.

Причины ОПН

Острая почечная недостаточность может развиваться по различным причинам. В зависимости от уровня поражения почки и её основных элементов выделяют следующие причины:

  • преренальные (связанные с нарушением кровоснабжения почечной ткани):
    • обезвоживание;
    • массивная кровопотеря;
    • сепсис;
    • двусторонний стеноз почечных артерий;
    • острая сердечная недостаточность;
  • паренхиматозные (связанные с поражением почечной ткани):
    • острый гломерулонефрит тяжёлого течения любой этиологии (постстрептококковый, при системной красной волчанке и др.);
    • геморрагическая лихорадка с почечным синдромом;
    • нефротоксины (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные средства, тяжёлые металлы, рентгенконтрастные вещества и др.);
    • гемолитико-уремический синдром;
    • синдром длительного сдавления;
    • инфаркт почек;
    • врождённые аномалии развития почек;
  • постренальные (связанные с нарушением оттока мочи):
    • мочекаменная болезнь (при двустороннем поражении мочевыводящих путей);
    • сужение просвета мочеточников, мочеиспускательного канала в результате травмы (механической травмы, ожога и др.)
    • опухоли шейки мочевого пузыря, уретры.

Классификация ОПН

Традиционно ОПН классифицируется по стадиям развития. Ведущим критерием классификация является клиническая картина заболевания.

Таблица: классификация ОПН

Стадия Продолжительность Клинические и лабораторные проявления
Начальная 1–5 суток Соответствуют заболеванию или состоянию, привёдшему к ОПН
Олигоанурическая 1–3 недели
  • уменьшение объёма отделяемой мочи вплоть до полного прекращения мочевыделения;
  • артериальная гипертензия;
  • гиперкалиемия;
  • гипонатриемия;
  • отёки;
  • нарушение рН крови
Полиурическая 1–10 дней Увеличение объёма отделяемой мочи, иногда до 10 и более литров в сутки
Восстановление 3–12 месяцев Восстановление нормальной функции почек

В последнее время в медицинской литературе вместо термина «острая почечная недостаточность» принято употреблять термин «острое почечное повреждение» (ОПП). Более современная классификация по стадиям приведена в таблице. Основным критерием данной классификации является степень нарушения азотистого обмена и уменьшения объёма выделяемой мочи.

Таблица: современная классификация ОПП

Стадия Концентрация креатинина (конечного продукта обмена белков) Объём выделяемой мочи
1 В 1,5–1,9 раза выше исходного или повышение на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) <0,5 мл/кг/час за 6–12 часов
2 в 2,0–2,9 раза выше исходного <0,5 мл/кг/час за 6–12 часов
3 в 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥4,0мг/дл (≥353,6/мкмоль/л) или начало заместительной почечной терапии или у больных < 18 лет, снижение рСКФ до ​ <0,3 мл/кг/час за ≥24 часа или анурия в течение ≥12 часов

Если уровень креатинина соответствует одной стадии, а объём диуреза другой, принято определять стадию по худшему показателю.

Симптомы

Симптомы заболевания зависят от стадии заболевания. На начальных этапах ОПН наиболее часто встречаются следующие проявления:

  • уменьшение объёма отделяемой мочи вплоть до развития анурии (объём мочи за сутки менее 100 мл);
  • изменения характера мочи (мутная моча, цвета мясных помоев и др.);
  • отёки;
  • артериальная гипертензия;
  • симптомы интоксикации продуктами азотистого обмена (тошнота, рвота, боли в животе, грудной клетке);
  • землисто-жёлтый цвет кожных покровов;
  • судорожный синдром в результате отёка головного мозга;
  • одышка как следствие снижения рН крови и возможного отёка лёгких;
  • нарушение сердечного ритма из-за гиперкалиемии.
    Отёки

    Внешний вид больного с ОПН до и после лечения

В дальнейшем при адекватном лечении степень выраженности симптомов постепенно снижается. Артериальное давление нормализуется, уходят отёки, объём выделяемой мочи временно становится очень высоким (около 10 л в сутки), а затем возвращается к исходным значениям. Уровень продуктов азотистого обмена, электролитов рН крови также приходит к оптимальным цифрам.

Диагностика

При наличие характерных для ОПН симптомов проводят лабораторное и инструментальное обследование.

Лабораторные исследования:

  1. Общий анализ крови. Возможно повышение СОЭ при воспалительных заболеваниях почек.
  2. Общий анализ мочи. Возможно появление мочевого осадка (эритроциты, лейкоциты, цилиндры, почечный эпителий).
  3. Биохимический анализ крови (повышение уровня креатинина и мочевины, снижение концентрации альбумина из-за потери его с мочой).
  4. Кислотно-щелочное состояние. Характерен метаболический ацидоз (это накопления кислот вследствие повышенного их образования или потребления).
  5. Электролиты крови. Характерны гиперкалиемия, гипермагниемия, гипонатремия — повышенный уровень калия, магния или натрия.

Инструментальные методы:

  1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и почечных сосудов, обзорная рентгенография брюшной полости (возможно обнаружение аномалий развития почек, почечных сосудов, расширение почечных лоханок при закрытии просвета мочеточника камнем), при подозрении на мочекаменную болезнь для уточнения локализации камня проводится экскреторная урография;
  2. ЭКГ (оценка сердечного ритма, возможна аритмия на фоне гиперкалиемии).
    УЗИ почек

    Пациентке выполняется ультразвуковое исследования почек

Лабораторные и инстументальные методы диагностики являются вспомогательными. Их выполнение необходимо для уточнения причины развития ОПН и определения тактики лечения.

Главным в диагностике ОПН является определение уровня креатинина и подсчёт количества выделяемой мочи. Для постановки диагноза ОПН необходимо соблюдение хотя бы одного из следующих критериев:

  • нарастание концентрации креатинина ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч;
  • нарастание концентрации креатинина ≥1,5 раза от исходного в течение 7 дней;
  • объем мочи < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч.

Лечение

Принципы лечения ОПН:

  • лечение основного заболевания;
  • коррекция нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия;
  • ликвидация олигоанурии, азотемии.

Лечение ОПН включает немедикаментозные методы, лекарственную терапию и гемодиализ.

Немедикаментозное лечение

К немедикаментозным методам относится режим и правильное питание.

Пациенту, находящемуся в стационаре, на несколько дней назначается постельный режим. Питание должно содержать низкое количество соли (не более 5 г в сутки) и белка (не более 1 грамма на кг массы тела пациента).

Медикаментозное лечение

Лечение ОПН включает применение лекарственных препаратов:

  1. Диуретики (фуросемид) для выведения жидкости, ликвидации отёков, предотвращения отёка лёгких и головного мозга.
  2. Натрия бикарбонат для ликвидации ацидоза и гиперкалиемии.
  3. Глюкозо-инсулиновая смесь для снижения уровня калия крови.
  4. Физиологический раствор хлорида натрия при тяжёлой гипонатриемии.
  5. Антигипертензивные препараты при повышенном давлении:
    1. Бета-блокаторы — бисопролол, метопролол.
    2. Антагонисты кальция — Амлодипин, Нифедипин.

Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (Эналаприл, Лизиноприл идр.) и Сартаны (Лозартан, Валсартан и др.) при ОПН противопоказаны.

Гемодиализ

При неэффективности медикаментозной терапии показано проведение гемодиализа с помощью аппарата «искусственная почка». Это устройство производит очищение крови от продуктов азотистого обмена и восстанавливает электролитные нарушения.

Гемодиализ

Внешний вид аппарата «Искусственная почка», процесс очистки крови от токсичных продуктов обмена

Абсолютные показания к проведению гемодиализа:

  • мочевина крови > 30 ммоль/л;
  • гиперкалиемия (К+ > 6,0 ммоль/л);
  • гипермагниемия (Mg > 4,0 ммоль/л);
  • рН крови <7,15;
  • нечувствительность к диуретикам.

Прогноз

ОПН является тяжёлым заболеванием, требующим немедленной госпитализации и неотложного лечения. При своевременном лечении функция почек может полностью восстанавливаться с течением времени (как правило, в течение 3 месяцев).

Однако ОПН нередко протекает тяжело из-за массивного поражения почек и даже при адекватной терапии может привести к формированию хронической почечной недостаточности и даже к летальному исходу.

Возможные осложнения ОПН:

  • отёк головного мозга;
  • отёк лёгких;
  • уремический синдром.

Отёк лёгких и головного мозга развиваются вследствие перегрузки жидкостью. Оба состояния являются смертельно опасными.

При отёке лёгких развивается выраженная одышка, при дыхании на расстоянии слышны хрипы. При отсутствии экстренной помощи наступает смерть из-за нехватки кислорода (дыхательная недостаточность).

Отёк головного мозга сопровождается постепенным угнетением сознания, развитием судорожного синдрома. При неэффективном лечении выраженность изменений нарастает и происходит смещение структур головного мозга относительно друг друга (дислокация), приводящая к летальному исходу или тяжёлой инвалидизации.

Уремический синдром возникает при запредельно высоких показателях креатинина и мочевины. При развитии уремического синдрома шансов на спасение больного практически нет.

Характерные признаки уремического синдрома:

  • крайне высокий уровень креатинина (около 1000 мкмоль/л) и мочевины (40–50 ммоль/л);
  • неукротимая рвота;
  • неприятный запах от больного, напоминающий запах мочи;
  • боли в грудной клетке, в животе из-за отложения кристаллов мочевины на плевре и брюшине, выстилающих грудную и брюшную полость соответственно;
  • постепенное угнетение сознания, развитие комы.

Профилактика

Профилактика развития ОПН заключается в своевременном обращении за медицинской помощью при возникновении заболеваний почек, а также:

  • в использовании лекарственных препаратов только под врачебным контролем из-за их возможной нефротоксичности (НПВС, антибиотики);
  • в регулярном наблюдении у врача при известном заболевании почек или почечных сосудов;
  • в проведении профилактического УЗИ почек новорождённым для выявления возможных аномалий развития почек и мочевыводящих путей.

Особенности ОПН в детском возрасте

Основные симптомы и подходы к лечению острой почечной недостаточности у детей не отличаются от описанных выше для взрослых. Исключение составляют дозировки лекарственных препаратов, которые в педиатрической практике рассчитываются исходя из возраста и массы тела ребёнка.

Также в тяжёлых случаях ОПН у детей чаще применяют перитонеальный диализ, а не гемодиализ. В этом случае нет необходимости использовать аппарат «Искусственная почка». В брюшную полость устанавливается специальное устройство, с помощью которого заливается жидкость. Через брюшину выделяются вредные токсины, после чего жидкость из брюшной полости заменяется на чистую.

Стоит отметить, что в детском возрасте причинами ОПН чаще являются врождённые аномалии развития почек и гемолитико-уремический синдром, а почечная недостаточность протекает тяжелее и с большей вероятностью заканчивается летальным исходом.

Видео: острая почечная недостаточность, симптомы и лечение

Острая почечная недостаточность — это серьёзное заболевание, имеющее различные причины и требующее незамедлительного лечения. Для того чтобы не допустить тяжёлых осложнений, при появлении характерных симптомов необходимо срочно обратиться ко врачу.

Подпишитесь на обновления сайта введя свой email: