Ураты в почках: диагностика и лечение
По частоте формирования почечных камней (конкрементов) ураты занимают не последнее место. Уратный нефролитиаз (камнеобразование в почках) встречается у мужчин и женщин любого возраста, но преимущественно его выявляют у людей 20–55 лет. Даже при отсутствии острой симптоматики важно вовремя диагностировать заболевание и начать лечение. Если ураты выявлены случайно или у пациента присутствуют характерные признаки наличия камней, его направляют к врачу-нефрологу для уточнения диагноза.
Содержание
Структура и особенности развития уратных камней
Основным химическим компонентом, формирующим уратные камни, является мочевая кислота. Реже в составе конкрементов присутствуют урат натрия и урат аммония.
Формирование камня начинается с появления в почечных канальцах единичных солевых кристаллов (песчинок) диаметром до 1 мм, которые со временем способны объединяться. Сначала появляются микролиты диаметром до 2–3 мм, которые быстро увеличиваются благодаря присоединению новых песчинок.
Крупный уратный камень способен образоваться за 2–6 месяцев.
Ураты — твёрдые образования с относительно гладкой поверхностью. Внутренняя структура рыхлая, поэтому ураты более хрупкие, нежели фосфаты или оксалаты. Цвет конкрементов варьирует от бледно-жёлтого до кирпичного и светло-коричневого.
Диаметр уратных камней в почках может варьировать от 2–3 мм до нескольких см
Уратные камни появляются только в кислой среде, когда уровень рН мочи длительное время не превышает 5 единиц.
Нормальная кислотность мочи находится в пределах от 5 до 7 единиц и считается нейтральной
Ураты чаще возникают у мужчин, поскольку они употребляют больше белковых продуктов. Этого требует их физиология (развитая мускулатура, синтез половых гормонов), а также повышенная активность (физический труд, силовые тренировки в зале, наращивание мышечной массы).
У мужчин нормальный уровень мочевой кислоты в крови немного выше, чем у женщин, поэтому они более склонны к подагре и уратурии
У женщин уратный нефролитиаз встречается реже, но имеет более тяжёлое течение по нескольким причинам:
- Длительная кислая реакция мочи менее характерна для женщин, поэтому ураты часто перерастают в камни смешанного типа (струвиты). Последние плохо поддаются консервативному лечению, поэтому требуется операция.
- У женщин чаще возникают воспалительные заболевания почек, приводящие к появлению в урине посторонних компонентов (белков, бактерий, эритроцитов, уреазы). В результате происходит уплотнение и перерождение уратов.
- После разрушения урата осколки более травматичные для женских мочеточников, поскольку их внутренний диаметр меньше, чем мужских.
Причины возникновения камней в почках
Уратные камни образуются только при повышенном уровне мочевой кислоты в моче. Но чтобы конкременты сформировались, необходимо воздействие одного или нескольких сопутствующих факторов.
Таблица: факторы, сопутствующие формированию уратов
| Фактор | Механизм воздействия | Что провоцирует появление фактора |
| Повышение уровня мочевой кислоты в крови | Провоцирует повышение мочевой кислоты в моче, создавая условия для появления уратов в почках и мочевом пузыре. | Подагра — заболевание обмена веществ, при котором показатель мочевой кислоты в крови повышен в несколько раз. |
| Снижение почечной фильтрации мочи | Если почки пропускают через себя мало жидкости, в канальцах задерживаются соли. |
|
| Некоторые патологии приводят к задержке жидкости в почках, механически препятствуя выходу солей с мочой. |
| |
| Кислая реакция мочи | Ураты формируются из кислых солей, поэтому они не могут существовать в щелочной среде. |
|
| Наследственность | Считается, что у людей, родители которых страдают мочекаменной болезнью (МКБ), риск появления камней, в том числе уратных, повышается. Это обусловлено сходными анатомо-физиологическими особенностями почек и обменными реакциями у близких родственников. | |
| Длительное употребление воды и напитков с повышенным содержанием кислоты | Кислоты, поступающие в организм с жидкостью, быстро попадают в почки, подкисляя урину. |
|
| Неблагоприятные условия жизни и труда | Постоянное воздействие на тело теплового фактора способствует задержке солей в почках. |
|
| Если человек мало двигается, почки работают хуже. Следовательно, накопившиеся соли плохо выводятся, что повышает риск образования камней. | ||
| Вредные привычки |
| |
| Злоупотребление некоторыми лекарственными препаратами | Любые препараты частично выводятся почками, поэтому воздействуют на них. В больших количествах и при частом употреблении даже безобидные лекарства могут оказаться нефротоксичными и нарушить работу почек. |
|
Симптомы и постановка диагноза
Формирование уратов длительное время не сказывается на самочувствии пациента. Симптомы возникают тогда, когда конкременты начинают продвигаться по чашечно-лоханочной системе почек и попадают в мочеточники.
Чаще всего камни дают о себе знать посредством болевого синдрома. Пока конкремент находится в почке, боль локализуется преимущественно в поясничной области. Опускаясь по мочеточнику и попадая в мочевой пузырь камень вызывает дискомфортные ощущения внизу живота с иррадиацией в паховую область. Если камень достиг мочеиспускательного канала, возникает боль при мочеиспускании.
Чем крупнее камень, тем интенсивнее болевые ощущения во время его продвижения по мочевыделительным путям
Частым спутником уратных камней является гематурия (кровь в моче). Но она заметна только при сильной травматизации слизистых оболочек мочевыделительного тракта, когда в урину попадает много крови. Кроме того, если у пациента уратурия, моча может быть мутной, со слизью и выраженным осадком.
Увидеть выраженную гематурию можно самостоятельно, если собрать урину в прозрачную ёмкость, а небольшое количество эритроцитов в моче выявляется только путём лабораторных исследований
Из общей симптоматики больные отмечают:
- слабость;
- отёчность по утрам;
- субфебрильную температуру (37,1–37,3 °C);
- тошноту;
- метеоризм (вздутие кишечника).
Ураты крупных размеров и в большом количестве способны частично или полностью перекрывать просвет мочеточников, что приводит к развитию почечной колики. Для последней характерна острая симптоматика:
- интенсивная боль в поясничной области;
- повышение температуры тела свыше 37,8 °C;
- ознобоподобная дрожь;
- задержка мочеиспускания;
- иногда — спазмы кишечника, жидкий стул и рвота.
Заподозрить наличие камней в почках врач обязан в момент опроса пациента по характерным жалобам и отягощённому анамнезу. Но достоверно определить ураты в почках возможно только по результатам дополнительных обследований.
Таблица: методы обследования и дифференциальная диагностика
| Методы | Виды | Как проводятся | Что показывают | Дифференциальная диагностика |
| Физикальные | Симптом Пастернацкого (поколачивание, перкуссия почек) | В проекции почки на поясницу обследуемого кладут ладонь левой руки, а ребром правой наносят короткие удары средней интенсивности. Затем повторяют манипуляцию с противоположной стороны. | Если в области поколачивания возникает боль, это свидетельствует о каком-либо заболевании почек | Положительный симптом подтверждает предположение о патологии почек, но достоверно говорить о МКБ или уратах не позволяет. При почечной колике поколачивание вызывает сильные болевые ощущения. |
| Лабораторные | Общий анализ мочи | Пациент собирает утреннюю мочу после туалета половых органов. Первую порцию сливает в унитаз, а затем мочится в чистую ёмкость (предпочтительно в стерильную). Исследуют каплю мочи на предметном стекле под микроскопом, а также её физико-химические свойства. |
Иногда в порцию мочи попадает камешек |
|
| Анализ мочи по Нечипоренко | Мочу собирают утром (после тщательного подмывания). В стерильный контейнер должна попасть средняя порция. В лаборатории исследуется один миллилитр урины. | Показывает количество:
| ||
| Трёхстаканная или двухстаканная проба мочи | Мужчинам назначают трёхстаканную, а женщинам — двухстаканную пробу. В течение одного мочеиспускания пациент наполняет три ёмкости поочерёдно. | В порциях мочи определяют количество эритроцитов и лейкоцитов | Если эритроциты и лейкоциты присутствуют во всех порциях, это указывает на болезни почек (МКБ, гломерулонефрит, травмы, нефриты и пр.) | |
| Клинический анализ крови | Кровь берут из пальца пациента утром, исследуют форменные элементы крови, цветовой показатель, лейкоцитарную формулу, скорость оседания эритроцитов (СОЭ). | Индикатор воспалительного процесса в организме | При уратном нефролитиазе показывает степень воспалительного процесса. Как самостоятельный метод не информативен, поскольку при большинстве болезней в период обострения проявляется лейкоцитоз и повышается СОЭ. | |
| Анализ крови на мочевую кислоту | У пациента натощак берут 5 мл крови из вены. | Уровень мочевой кислоты в крови | Повышение показателей сопутствует уратным камням, но первоочерёдно помогает выявить подагру и нарушения белкового обмена. | |
| Анализ мочи на уровень мочевой кислоты | Мочу собирают сутки в одну ёмкость, затем перемешивают и отливают 20 мл в отдельный контейнер. Последний доставляют в лабораторию с указанием суточного количества урины. Нормой считается результат от 150 до 450 мкмоль/л. | Подтверждает уратную природу почечных конкрементов (при их наличии) | ||
| Инструментальные | УЗИ почек | Проводят при помощи УЗИ-оборудования. Датчик излучает ультразвуковой сигнал, который проникает в почки, а возвращаясь назад формирует изображение органа на мониторе. | Эффективный и доступный метод выявления камней в почках. | Помогает исключить аппендицит. В сочетании с УЗИ печени и поджелудочной железы исключает желчекаменную болезни и панкреатит, которые также провоцировать боль в области поясницы и живота. Требуются дополнительные обследования, чтобы подтвердить уратную природу конкрементов. |
| Рентгенография поясничной области | Пациенту делают рентгеновский снимок области поясницы. | Неэффективна в отношении уратов. | Если на рентгенограмме визуализируются камни в почках, это говорит о том, что образования имеют фосфатную, оксалатную или смешанную консистенцию. Кроме того, можно определить протрузии позвоночных дисков, поясничный остеохондроз и остеопороз. Боль при перечисленных заболеваниях часто путают с почечной коликой. | |
| Рентгенография с контрастом | Йодсодержащее контрастное вещество вводят в вену, после чего делают снимки:
| Определяет проходимость мочевыделительных путей, структурные аномалии почек, показывает наличие камней, опухолей. | Если стандартная рентгенография не показала твёрдые образования, а исследование с контрастом выявило конкременты — можно с уверенностью говорить об уратной природе камней. | |
| Магнитно-резонансная и компьютерная томография (МРТ и КТ) | Диагностику проводят при помощи специального оборудования, которое исследует органы послойно. | Методы указывают не только на анатомические, но и на физиологические отклонения в органах. | Устанавливают наличие камней, их природу. Дифференцируют камни с прочими патологиями почек. |
Чтобы исследования были информативными, нельзя пренебрегать подготовкой к ним. Поэтому перед каждым диагностическим мероприятием подробно расспрашивайте врача о существующих ограничениях и рекомендациях, направленных на повышение точности обследования.
Если установлено наличие уратных камней, пациенту важно регулярно контролировать кислотность мочи. Её исследуют не только посредством общего анализа в условиях лаборатории, но и при помощи специальных тест-полосок самостоятельно.
Тест-полоски для определения кислотности мочи продаются в аптеках
Методы лечения
Ураты лучше прочих камней поддаются консервативной терапии, поэтому их крайне редко лечат хирургическим путём. Небольшие камни быстро разрушаются и безболезненно выводятся при соблюдении рекомендаций по питанию. Средние и крупные конкременты требуют дополнительной медикаментозной терапии, особенно при почечной колике. В некоторых случаях врач ограничивается назначением фитопрепаратов. Если камень нужно быстро разрушить, применяют литотрипсию.
Инвазивные вмешательства показаны при большом количестве камней, частой почечной колике, а также при тотальном нарушении мочевыделения.
Диета
Ураты в почках разрушают путём правильного питания в сочетании с питьевым режимом. Задачи диетотерапии:
- изменить кислую реакцию мочи на щелочную;
- снизить уровень мочевой кислоты в крови и урине;
- стимулировать работу почек и форсировать мочевыделение.
Первые две задачи выполняются путём значительного уменьшения в питании белка, а также ограничением в рационе продуктов, повышающих кислотность в организме. Выполнение последней задачи главным образом зависит от питьевого режима.
Таблица: запрещённые и разрешённые продукты, напитки, блюда
| Рекомендованы | Разрешены в небольшом количестве не чаще 2–3 раз в неделю | Полностью запрещены |
|
|
|
Основа питания при уратах — овощи и молочные продукты, поскольку они обеспечивают щелочную реакцию мочи
При уратах полностью отказываться от белковой пищи нельзя. Известно, что у вегетарианцев преобладает щелочная реакция мочи, на фоне которой формируются оксалатные камни в почках. Резкий переход от насыщенного белкового к радикальному овощному питанию ведёт к образованию камней комбинированного типа. Их сложнее всего лечить.
Чтобы уменьшить концентрацию мочевой кислоты в урине, употребляйте не менее 2,5–3 литров жидкости в день (если не противопоказано).
Для ощелачивания мочи употребляйте слабоминерализованные лечебные воды — Боржоми, Славянскую, Ессентуки, Смирновскую и пр.
Щелочные минеральные воды рекомендованы не только во время лечения уратных камней, но также при подагре и после тяжёлых пищевых отравлений
Медикаментозная терапия
Чтобы повысить эффективность лечения, диету и питьевой режим дополняют медикаментами. Длительность приёма препаратов и дозы определяются лечащим врачом для каждого пациента индивидуально.
Таблица: медикаменты, применяемые при уратных камнях
| Воздействие | Группа препаратов | Воздействие | Примеры лекарств |
| Этиотропное (устранение причины камнеобразования) | Понижающие уровень мочевой кислоты в организме | Нарушают синтез мочевой кислоты, повышая её выведение из организма с мочой | Аллопуринол, Алломарон |
| Патогенетическое (разрушение уратов) | Нефролитолитики | Способствуют разрушению уратов путём ощелачивания урины и ускорения выведения мочевой кислоты | Блемарен, Уралит U |
| Диуретики | Вызывают усиление мочеобразования и мочевыделения. Во время их применения употребляйте больше жидкости | Триамтерен, Фуросемид, Амилорид | |
| На сопутствующие патологии | Антибактериальные средства | Нефролитиаз часто сопровождается пиелонефритом (воспалением почек) или циститом (воспалением мочевого пузыря). Антибиотики назначают с целью устранения бактериального воспаления. Это важно, поскольку инфекция способствует перерождению уратных камней в коралловидные | Цефтриаксон, Амоксиклав, Амикацин, Кларитромицин и пр. |
| Симптоматическое — направлено на купирование проявлений уратных камней, особенно при почечной колике | Спазмолитики | Устраняют боль посредством снятия спазмов | Спазмалгон, папаверин, НО-ШПА |
| Нестероидные противовоспалительные | Способствуют устранению боли и понижению температуры | Нурофен, Диклофенак, Напроксен |
При уратных камнях показаны комбинированные фитопрепараты (Цистон, Фитолит, Канефрон, Уролесан и пр.). Они положительно воздействуют на мочевыделение, обладают спазмолитическими, литолитическими, антибактериальными, диуретическими и противовоспалительными свойствами. Несмотря на то, что эти средства отпускаются не по рецепту, без назначения врача применять их не стоит.
Комбинированные фитопрепараты могут применяться до полного устранения уратов или курсами
Литотрипсия
В комплексной терапии уратного нефролитиаза методом выбора является дистанционная литотрипсия. К её проведению пациенту нужно подготовиться:
- За неделю до лечения не принимать препараты, снижающие свёртываемость крови (Варфарин, препараты на основе гирудина, гепарина, аспирина).
- Если нефролитиазу сопутствует инфекция мочевыделительного тракта, перед проведением литотрипсии её пролечивают антибактериальными и противогрибковыми средствами.
- За 3–5 дней до процедуры откажитесь от продуктов, способствующих вздутию кишечника (бобовых, грубого мяса, кондитерских изделий, копчёностей и пр.).
- За сутки не разрешаются физические нагрузки.
- Вечером сделайте очистительную клизму.
- Если литотрипсия планируется утром, завтракать нельзя. Лёгкий приём пищи допустим за 4–5 часов до процедуры, если она назначена на вторую половину дня. Чистую воду пить не запрещается.
Дистанционная литотрипсия выполняется амбулаторно, без анестезии. Ход процедуры:
- Пациент ложится на специальный стол.
- На кожу в области воздействия наносится проводниковый гель.
- Под контролем ультразвука наружный датчик литотриптера проецируют на почечный урат.
- Датчик излучает ударные акустические волны, интенсивность и силу которых постепенно увеличивают.
- Когда воздействие окончено, врач отпускает пациента домой, предварительно убедившись в том, что он чувствует себя хорошо.
Одна процедура дистанционной литотрипсии длится 40–60 минут. За это время камень подвергается воздействию 6–8 тысяч ударных импульсов.
Во время литотрипсии некоторые пациенты испытывают дискомфорт, который связан с ударным воздействием на мягкие ткани. Если импульсы затрагивают рёбра, возникает умеренная боль. Тем, у кого низкий болевой порог, врач может провести дистанционную литотрипсию под местным или общим кратковременным обезболиванием.
Литотриптер генерирует ударные волны, которые разрушают почечные камни без операции
Ураты хорошо поддаются разрушению, поэтому в большинстве случаев достаточно одной или двух процедур.
Противопоказания к дистанционной литотрипсии:
- диаметр камня свыше 2 см;
- наличие кардиостимулятора;
- беременность;
- менструация;
- ожирение (вес более 140 кг);
- болезни сосудов почек или риск их развития (стеноз, аневризма, тромбоз и пр.);
- сниженная свёртываемость крови.
Литотриптер разрушает ураты, но не выводит их. Задача пациента — строго придерживаться после процедуры рекомендаций по питанию и медикаментозной терапии, чтобы оставшиеся микролиты (песок, мелкие камешки) как можно быстрее покинули почки естественным путём. Период полного выведения камней после дистанционной литотрипсии составляет от одного до трёх месяцев.
Контактная литотрипсия при уратах осуществляется двумя способами:
- методом введения датчика литотриптера в почку через разрез на пояснице (если камень крупный);
- восходящим путём по мочевыделительному тракту (при обилии камней среднего размера).
Оба вмешательства малоинвазивные, но предполагают более длительное восстановление, нежели после дистанционной литотрипсии. Поэтому при уратных камнях контактную литотрипсию применяют крайне редко.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое удаление уратных камней обычно нецелесообразно, поскольку эти конкременты успешно лечатся. В запущенных случаях камни дробят при помощи контактной литотрипсии, а оставшиеся крупные фрагменты извлекают эндоскопом. Если камень разрушился до мелких частиц (2–4 мм), они в состоянии покинуть почку самостоятельно. Чтобы облегчить выход камней, в почку устанавливают расширяющий стент. Спустя неделю его извлекают.
Фрагменты камней извлекаются через то же отверстие, в которое предварительно вводят лазерный датчик литотриптера с целью дробления твёрдых образований
Прогноз, осложнения и профилактика
При адекватном лечении уратных камней прогноз благоприятный. Ураты способны разрушаться быстрее, чем формируются. Возможность рецидива в большей степени зависит от пациента. Конкременты не смогут образоваться, если:
- Поддерживать нейтральную или слабощелочную реакцию мочи. Для этого необходимо следить за питанием, не допускать избытка белковой пищи и кислых напитков. Нельзя голодать и злоупотреблять сушкой тела, физическими нагрузками, поскольку это ведёт к распаду собственных белков с последующим попаданием азотистых веществ, окисляющих мочу, в почки.
- Клетки почек работают в привычном режиме. Нормальную работу почек обеспечивает приём достаточного количества жидкости в сутки (минимум 1,5–2 литра). При нахождении в жарких условиях это количество должно увеличиваться до 2,5–3 литров.
- Уровень мочевой кислоты в крови и моче не превышает норму. Своевременное выявление подагры и нарушений белкового обмена предотвращает осложнение в виде МКБ. Если подагра диагностирована, её нужно лечить.
Опасные осложнения уратов — развитие струвитов (быстро увеличивающихся камней смешанного типа) и почечная колика. Крупный урат при отхождении может перекрыть мочеточник, реже — уретру (чаще у мужчин), тотально нарушая отток мочи. В таких случаях необходимо экстренное извлечение камня при помощи мочеточникового катетера или цистоскопа. Если это невозможно, проводят оперативное вмешательство.
Уратные камни в почках выявляют при помощи доступных сегодня методов обследования. Заболевание поддаётся консервативному лечению, поэтому хирургические методики применяются крайне редко. Профилактика уратного нефролитиаза заключается в правильном питании, коррекции образа жизни, а также в лечении заболеваний, влияющих на белковый обмен и уровень мочевой кислоты в организме.
